ประกันสุขภาพกับประกันสังคม แตกต่างกันอย่างไร

ประกันสุขภาพกับประกันสังคม แตกต่างกันอย่างไร

หลายคนคงจะคุ้นเคยกับคำว่า ประกันสุขภาพ และ ประกันสังคม กันดีอยู่แล้ว แต่คุณรู้ไหมว่า ความแตกต่างที่แท้จริงระหว่าง ประกันสุขภาพ กับ ประกันสังคม นั้นคืออะไร แต่ก่อนจะรู้ถึงความแตกต่างนั้น เราขออธิบายเรื่องประกันสังคมและประกันสุขภาพให้ฟังแบบคร่าวๆ ก่อนดีกว่า

1. ความหมายของประกันสังคม

คือ การสร้างหลักประกันในการดำรงชีวิตของกลุ่มสมาชิก ซึ่งผู้ที่มีรายได้และจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมอย่างสม่ำเสมอ เพื่อเฉลี่ยความเสี่ยงจากการเจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ เสียชีวิต สงเคราะห์ชราภาพ และว่างงาน ที่อาจเกิดขึ้นกับสมาชิกเพื่อให้ทุกคนสามารถได้รับการรักษาพยาบาลและมีรายได้อย่างต่อเนื่อง

2. ความหมายของประกันสุขภาพ

คือ การประกันภัยที่ทางบริษัทประกันตกลงจะชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลให้แก่ผู้เอาประกัน ไม่ว่าค่ารักษาพยาบาลนั้นจะเกิดขึ้นจากโรคภัยต่างๆ หรือเกิดขึ้นจาก อุบัติเหตุก็ตาม

จุดเด่นของ ประกันสังคม และ ประกันสุขภาพ

ประกันสังคม

เป็นสิทธิพื้นฐานที่ลูกจ้างทุกคนต้องมีตามพ.ร.บ.ประกันสังคม และเป็นสวัสดิการที่รัฐกับบริษัทให้กับคนทำงานโดยมีแค่แบบเดียว ซึ่งผู้มีประกันสังคมทุกคนจะได้รับสิทธิโยชน์พื้นฐาน 7 อย่าง ได้แก่

3.1 รักษาพยาบาล คือ การรับบริการทางการแพทย์ที่เกิดจากการเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุ โดยรวมค่าอวัยวะเทียมและ   อุปกรณ์ในการบำบัดการรักษาโรคตามประกาศสำนักงานประกันสังคม สิทธิประโยชน์ที่ได้จากการประสบอันตรายหรือ เจ็บป่วย นั้น จะต้องไม่เกิดจากการทำงาน โดยแบ่งออกเป็น 10 กรณี ได้แก่

 

• เจ็บป่วยปกติ
• เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ
• ค่าบริการทางการแพทย์จากการทำฟัน ได้แก่ ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน
• การบำบัดทดแทนไต ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร การผ่าตัดปลูกถ่ายไต การผ่าตัดเปลี่ยนไต
• ปลูกถ่ายไขกระดูก
• เปลี่ยนกระจกตา
• ค่าอวัยวะเทียมและ อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค เช่น ขาเทียม แขนเทียม ไม้คำยัน
• กรณีโรคเอดส์ ผู้ประกันตนสามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์ทั้งพื้นฐาน สูตรทางเลือกและสูตรดื้อยา รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ได้ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
• กรณีที่มีสิทธิแต่ยังไม่มีบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลก็สามารถเบิกได้ เช่น หากจำเป็นต้องนอน รักษาตัว ในโรงพยาบาลเกิน 72 ชั่วโมง ให้รีบแจ้งสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา เพื่อที่จะได้สามารถเบิกค่ารักษาได้ถึงวันที่ออกจากโรงพยาบาล
• กรณีไม่มีสิทธิ์ได้รับบริการทางการแพทย์ หรือ 14 โรคยกเว้น ซึ่งได้แก่
  • โรคหรือประสบอันตรายจากการใช้สารเสพติด ตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
  • ป่วยและต้องใช้เวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ 180วันในหนึ่งปีด้วยโรคเดียวกัน ยกเว้นกรณีที่มีความจำเป็นตามดุลยพินิจของคณะกรรมการการแพทย์
  • การบำบัดทดแทนไตกรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลารักษาไม่เกิน 60 วัน ให้มีสิทธิได้รับริการทางการแพทย์ และวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ด้วยวิธีล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวรและด้วยวิธีปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและวิธีการปลูกถ่ายไตที่กำหนดในประกาศสำนักงานประกันสังคม
  • การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
  • การรักษา ที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
  • การรักษาภาวะมีบุตรยาก
  • การตรวจเนื้อเยื้อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้นการแปลูกถ่ายไขกระดูก
  • การตรวจใดๆ ที่เกินความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
  • การผ่าตัดอวัยวะ ยกเว้นการปลูกถ่ายไขกระดูก ปลูกถ่ายไตการเปลี่ยนอวัยวะกระจกตาตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
  • การแปลงเพศ
  • การผสมเทียม
  • การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
  • ทันตกรรม ยกเว้น ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด และการใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ บางส่วน หรือทั้งปาก
  • การตัดแว่นตา

3.2 ทุพพลภาพ ได้แก่ ค่ารักษาพยาบาล เงินทดแทนรายได้ และค่าใช้จ่ายในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพทาจิตใจและอาชีพ ไม่เกิน 40,000 บาท

3.3 เสียชีวิต ได้แก่ ค่าทำศพ 40,000 บาท และเงินสงเคราะห์

3.4 คลอดบุตร ได้แก่ ค่าทำคลอด 13,000 บาทต่อครั้ง และเงินค่าสงเคราะห์บุตรจากการหยุดงาน

3.5 สงเคราะห์บุตร มีบุตรอายุไม่เกิน 6 ปี สงเคราะห์ให้ 400 บาท/คน/เดือน และสงเคราะห์สูงสุดไม่เกิน 2 ค

3.6 เกษียณอายุ หากอายุครบ 55 ปี แต่สมทบไม่ครบ 180 เดือน จะได้รับบำเหน็จ แต่หากอายุครบ 55 ปี และสมทบครบ 180 เดือน (15 ปี) จะได้บำนาญรายเดือน ในอัตราร้อยละ 20 ของเงินเดือน (คิดสูงสุดที่เงินเดือน 15,000 บาท) ตลอดชีวิต หากจ่ายสมทบเข้ากองทุนตั้งแต่ 16 ปีขึ้นไป จะได้บำนาญเพิ่ม 225 บาททุกๆ 1 ปี เช่น หากได้รับเงินเดือน 15,000 และจ่ายเงินสบทบเป็นเวลา 15 ปี จะได้รับเงินบำนาญ 3,000 บาท/เดือน แต่ถ้าจ่ายสมทบเป็นเวลา 16 ปีจะได้ 3,225 บาท/เดือน และถ้าจ่ายเงินสมทบเป็นเวลา 17 ปี จะได้ 3,450 บาท/เดือน เป็นต้น

3.7 ว่างงาน หากถูกเลิกจ้างจะได้เงินทดแทน 50% ของเงินค่าจ้างรวมทั้งปีแต่ไม่เกิน 180 วัน และถ้าลาออกได้เงินทดแทน 30% ของค่าจ้างรวมทั้งปีแต่ไม่เกิน 90 วัน (คำนวณเงินทดแทนจากฐานเงินเดือนสูงสุด 15,000 บาท) โดยมีเงื่อนไขว่า

• ค่าเบี้ยประกันสังคมขึ้นอยู่กับฐาน เงินเดือน
• มีโรงพยาบาลให้เลือกใช้บริการน้อยกว่า และส่วนใหญ่จะให้บริการไม่ค่อยดีนัก
• รองรับทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก

ทั้งนี้ เมื่อว่างงานหรือออกจากงาน จะมีทางเลือกในการจัดการประกันสังคมอยู่ 2 ทาง คือ

1. ยกเลิกการทำประกันสังคมไปก่อน เมื่อได้ทำงานในที่ใหม่ก็สามารถทำประกันสังคมต่อได้แต่อายุของประกันสังคมจะเริ่มนับหนึ่งใหม่
2. ทำต่อไปโดยใช้เงินของตัวเองจ่ายค่าทำประกันสังคม เมื่อได้งานทำ ประกันสังคมก็จะนับอายุต่อจากที่ทำมาตั้งแต่แรก สิ่งสำคัญคือ ผู้ที่ได้รับผลประโยชน์กรณีผู้ทำประกันสังคมเสียชีวิต จะต้องเป็นทายาทที่ถูกต้องตามกฎหมายเท่านั้น คือ พ่อ แม่ ลูก สามีหรือภรรยา

ประกันสุขภาพ 

เป็นสิ่งที่ผู้ทำประกันเลือกทำเองด้วยความสมัครใจ ซึ่งมีด้วยกัน 2 แบบ คือ แบบรายบุคคล กับแบบกลุ่ม ทั้ง 2 แบบมีขอบเขตการคุ้มครองที่เหมือนกัน และต่างกันตรงที่ ถ้าเราทำประกันสุขภาพด้วยตัวเองจะทำได้เฉพาะแบบรายบุคคลเท่านั้น หากต้องการทำแบบกลุ่ม (ตั้งแต่ 2 คนขึ้นไป) ทางบริษัทที่เราทำงานอยู่จะเป็นผู้ทำให้ ซึ่งมีเพียงบางบริษัทเท่านั้น ที่ทำประกันสุขภาพแบบกลุ่มให้กับพนักงาน

• ค่าเบี้ยประกันขึ้นอยู่กับอายุของผู้ทำประกัน เนื่องจากเมื่ออายุยิ่งเพิ่มขึ้น ก็จะมีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยมากขึ้น
• มีโรงพยาบาลให้เลือกใช้บริการมากกว่า และส่วนใหญ่จะเป็นโรงพยาบาลที่มีการบริการดีกว่า
• รองรับทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก
• แบ่งการคุ้มครองหลักเป็น 4 หมวด ได้แก่

1. ให้ความคุ้มครองเมื่อผู้เอาประกันต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) เนื่องจากการบาดเจ็บประสบอุบัติเหตุ หรือการเจ็บป่วย โดยจะชดเชยค่าเสียหายที่เกิดจาก

• ค่าห้องผู้ป่วยและค่าอาหาร
• ค่าบริการทั่วไป
• ค่าใช้จ่ายในกรณีที่มีการรักษาพยาบาลฉุกเฉินหลังเกิด อุบัติเหตุ

2. ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการผ่าตัดและค่าปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการผ่าตัด
3. ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการให้แพทย์มาดูแลในแต่ละวัน หรือค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค
4. ค่าใช้จ่ายสำหรับการรักษาที่คลินิก หรือแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล (ผู้ป่วยนอก)

• มีเอกสารแนบท้ายเพิ่มเติม เพื่อเป็นทางเลือกให้ผู้ทำประกันเลือกซื้อเพิ่มจากกรมธรรม์หลักได้ ได้แก่
  • ค่าใช้จ่ายในการคลอดบุตร คุ้มครองค่านอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
  • ค่าใช้จ่ายในการรักษาฟัน
  • ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการบริการโดยพยาบาลพิเศษ ขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือกลับไปรักษาตัวที่บ้านภายหลังการรักษาในโรงพยาบาล โดยทั้งนี้ต้องเป็นไปตามคำสั่งของแพทย์
  • ค่าใช้จ่ายใน การรักษา อาการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่มีค่าใช้จ่ายสูง

กรณีที่เป็นผู้ป่วยในและมีประกันสังคมอยู่แล้วแต่ได้ทำประกันสุขภาพไว้ด้วย จะได้รับผลประโยชน์ในการเบิกค่ารักษาพยาบาลจากประกันสังคมทางเดียว หากต้องการเบิกค่ารักษาพยาบาลส่วนต่างเพิ่มเติมจากประกันสุขภาพ เช่น ค่ารักษาพยาบาล 10,000 บาท จะสามารถเบิกกับประกันสังคมได้ 7,000 บาท และต้องการเบิกส่วนต่างที่เหลืออีก 3,000 บาทจากประกันสุขภาพ เป็นต้น ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์ของประกันสุขภาพที่ท่านได้ทำไว้ด้วยว่ายินยอมหรือไม่ หากยินยอม ก็สามารถเบิกเพิ่มได้ แต่หากไม่ยินยอม ก็จะไม่สามารถเบิกเพิ่มได้

ประกันทั้ง 2 ประเภทนั้น ต่างก็มีความคุ้มครองที่มีทั้งข้อดีและข้อเสียแตกต่างกันไป ท่านจะเลือกทำประกันแบบไหนก็ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขส่วนบุคคลต่างๆ และความต้องการของท่านเอง รวมไปถึงเงื่อนไขต่างๆ ที่ระบุอยู่ในกรมธรรม์ ประกันภัย อย่างไรก็ตาม ก่อนจะตัดสินใจทำประกัน ควรศึกษารายละเอียดต่างๆ ของประกันที่ท่านกำลังจะทำให้ดีเสียก่อน เพื่อที่จะได้รับผลประโยชน์สูงสุดจากประกันเหล่านั้น

สนใจปรึกษาเรื่องประกันสุขภาพให้ตนเองหรือบิดามารดา หรือคนที่ท่านรัก นอกเหนือจากประกันสังคม ทัก Line มาได้คะ Line : @insuredd (มี @ ด้วยนะคะ) เรามีกลุ่มที่ปรึกษาประกัน พร้อมให้คำปรึกษาค่ะ

 

อ้างอิง

http://www.sso.go.th/wpr/content.jsp?lang=th&cat=930&id=3898  

http://www.sso.go.th/wpr/content.jsp?lang=th&cat=868&id=3628  

http://www.oknation.net/blog/K-Expert/2012/10/01/entry-1 

https://www.1213.or.th/th/others/insurances/Pages/medical.aspx